Stap 1 van 5 20% PersoonsgegevensVoorletter(s) en achternaam* Roepnaam* Meisjes achternaam* Voor- en achternaam partner Geboortedatum* DD slash MM slash JJJJ Burgelijke staat* BSN-nummer* Adres* Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Telefoon*E-mailadres* VerzekeringVerzekeraar* Aanvullend?* Ja Nee Wat voor aanvullend pakket hebben jullie? Polisnummer* ZwangerschapUitgerekende bevallingsdatum* DD dash MM dash JJJJ Waar ga je bevallen?* Thuis Ziekenhuis poliklinisch Ziekenhuis medische indicatie Nog niet bekend Hoeveelste zwangerschap?* Hoeveelste kindje?* Zijn er bijzonderheden van je vorige zwangerschap die goed zijn om te weten? ContactgegevensVerloskundige* Telefoonnummer verloskundige*Huisarts* Telefoonnummer huisarts* OndertekeningZijn er nog vragen of opmerkingen?Naam* Datum* DD dash MM dash JJJJ Akkoord* We gaan akkoord met de algemene leveringsvoorwaarden, de aanvullende leveringsvoorwaarden van Kraamtijd & Zo en de privacyverklaring. Wij maken gebruik van een beveiligde SSL verbinding. Daarmee zijn je gegevens veilig!
